آمپوتاسيون (قطع عضو)
آمپوتاسيون فورى يا اورژانس
انسداد حاد سرخرگى
در بيشتر بيماران مبتلا به انسداد حاد سرخرگي، جريان خون سرخرگى را مىتوان با جراحى بازگرداند، ولى زمانىکه نتوان جريان خون را احياء کرد و اندام مرده باشد، قطع عضو فورى (urgent) يا اورژانس (emergency) لازم است. درجهٔ فوريت عمل را وسعت ايسکمي، تودهٔ عضلهٔ ايسکميک، مقدار درد، و وجود سميت و عفونت سيستميک تعيين مىکنند. اگر بافت ايسکميک يا نکروزه کم باشد، مىتوان قطع عضو را تا زمان مشخصشدن مرز بين بافت زنده و غيرزنده عقب انداخت؛ اين امر معمولاً پس از يک يا دو روز رخ مىدهد. اين کار امکان ايجاد حداکثر گردش خون جانبى را فراهم مىکند و احتمال اين را که يک آمپوتاسيون محدود ترميم يابد، افزايش مىدهد. زمانىکه بهبود گردش خون متوقف شود يا سميت رخ دهد، بايد آمپوتاسيون بلافاصله انجام شود. هرچه تخريب بافتى وسيعتر باشد، خطر سميت جدى با عقبانداختن آمپوتاسيون بيشتر خواهد بود. يافتههاى سميت شامل بدتر شدن علائم حياتي، گيجي، ميوگلوبينوري، نارسائى کليوي، و سپسيس مىشود که آمپوتاسيون اورژانس را ايجاب مىکنند.
آسيب و لهشدگى
فقط در موارد آسيب عصبى عمده و شديد همراه با لهشدگى و آسيب عروقى و استخوانى مىتوان آمپوتاسيون اوليه را در نظر گرفت زيرا پائى که از نظر عصبى بىفايده باشد، ارزش حفظکردن ندارد.
آمپوتاسيونهاى اندام تحتانى
آمپوتاسيون انگشت و آمپوتاسيون شعاعى
انگشتان پا از نظر شيوع آمپوتاسيون در بين اندامهاى بدن در صدر قرار دارند. بيش از دوسوم آمپوتاسيونها در بيماران ديابتى انگشتان و قسمت جلوئى پا را دربر مىگيرد. انديکاسيونها شامل گانگرن، عفونت، زخم نوروپاتيک، و استئوميليت محدود به بند ميانى يا ديستال انگشت هستند. براى گانگرن خشک و غيرعفونى يک انگشت پا مىتوان صبر کرد تا خود انگشت قطع شود (اتوآمپوتاسيون). در اين فرآيند، اپىتلياليزاسيون در زير اسکار زخم رخ مىدهد، و انگشت پا خودبهخود جدا مىشود و در ديستالترين محل، قسمت باقىماندهٔ تميزى بهجا مىگذارد.
موارد ممنوعيت آمپوتاسيون شامل نامشخصبودن خط فاصل، عفونت در سطح متاتارسال، سرخى پوست وابسته به وضعيت، و ايسکمى بخش جلوئى پا هستند.
آمپوتاسيون شعاعى يا گوهاى شامل برداشتن انگشت و سر متاتارسال مىشود؛ گاهي، مىتوان دو انگشت مجاور را با اين روش قطع کرد. خونرسانى خوب لازم است. مانند آمپوتاسيون انگشت، بدشکلى ايجادشده کم است و نيازى به پروتز نيست. آمپوتاسيون شعاعى انگشت بزرگ پا منجر به ناپايدارى در تحمل وزن و مشکلاتى در راهرفتن مىشود.
آمپوتاسيون ترانسمتاتارسال
آمپوتاسيونهاى ترانسمتاتارسال جلوى پا توانائى تحمل وزن را حفظ مىکنند. انديکاسيون اصلى گانگرن انگشتان متعدد پا يا انگشت بزرگ پا، با يا بدون عفونت بافت نرم يا استئوميليت است. گانگرن بايد از سطحى که بتوان آن را با آمپوتاسيون دوشعاعى (two Rat) درمان کرد، فراتر رفته باشد؛ نبايد هيچ شواهدى از عفونت در حال گسترش در پا وجود داشته باشد؛ و پوست کف پا بايد سالم باشد. بيمارانى که اين معيارها را ندارند، نياز به آمپوتاسيون بالاترى دارند.
برش جراحى يک زبانهٔ بزرگ از پوست کف پا ايجاد مىکند. در پشت پا زبانهاى وجود ندارد. استخوانهاى متاتارسال بريده مىشوند، و تاندونها به پائين کشيده و در بالاترنى حد ممکن بريده مىشوند. نتيجهٔ آمپوتاسيون ترانسمتاتارسال از نظر عملکرد پا عالى است.
آمپوتاسيون سايم
آمپوتاسيون سايم (Syme) نوعى روش اصلاحشدهٔ قطع مفصل (ديسآرتيکولاسيون) مچ پا است. تروما به بخش قدامى پا در صورت وجود خونرسانى خوب به پاشنه و مچ پا، انديکاسيون اصلى اين عمل است. گسترش عفونت در فضاهاى پا، گانگرن بالشتک پاشنه، ايسکمى پيشرفتهٔ پا، و پاى نوروتروپيک در غياب حس در پاشنه کنتراانديکاسيونهاى آمپوتاسيون سايم هستند.
آمپوتاسيون زير زانو
آمپوتاسيون زير زانو دومين آمپوتاسيون شايع براى بيمارى عروقى يا عفونت اندام تحتانى است. در ۱۰۰-۸۰% موارد مىتوان انتظار ترميم اوليه را داشت. اگر گانگرن يا زخم در سطح برش پيشنهادى پوستى وجود داشته باشد، اگر سکتهٔ مغزى سبب فلج اندام شده باشد، يا اگر جمعشدگى فلکسيونى شديد يا آرتريت زانو وجود داشته باشد، معمولاً آمپوتاسيون بالاى زانو توصيه مىشود.
در صورت وجود عفونت شديد، آمپوتاسيون گيوتينى دبريدمانى يا پيش از آمپوتاسيون قطعى زير زانو انديکاسيون دارد. اين عمل باعث حذف منبع اوليهٔ عفونت و پاکشدن مجارى لنفاوى پروگزيمال از باکترىها مىشود، و به اين ترتيب احتمال موفقيت آمپوتاسيون زيرزانوى قطعى را در آينده شديداً افزايش مىدهد.
با استفاده از يک زبانهٔ خلفى دراز و بهکار بردن پوشش محکم که مىتواند براى راهانداختن زودهنگام بيمار با پروتزى قابل تنظيم و موقتى بهکار رود، ميزان موفقيت افزايش مىيابد. خونرسانى به زبانهٔ خلفى عموماً بهتر از خوندهى به زبانهٔ قدامى يا زبانههاى ساژيتال است، چرا که سرخرگهاى سورال از بالاى سرخرگ پوپليتهآل منشاء مىگيرند، ناحيهاى که اغلب دچار بيمارى نيست، حال آنکه سرخرگهاى پوپليتهآل يا تيبيال ديستالتر - بهويژه در بيماران ديابتى - اغلب گرفتار هستند.
معمولاً در آمپوتاسيونهائى که براى بيمارى عروقى انجام مىشوند نيازى به درن نيست، چرا که خونريزى ناچيز است، ولى براى آمپوتاسيونهائى که براى تروما يا تومور انجام مىشوند، درن اغلب ضرورى است.
آمپوتاسيون بالاى زانو
آمپوتاسيون بالاى زانو بايد زمانى انجام شود که جريان خون براى ترميم در سطحى پائينتر کافى نباشد؛ زمانىکه بيمار بهعلت بيمارى ناتوانکنندهٔ ديگرى قادر به راهرفتن نباشد؛ يا زمانىکه عفونت جدى مانع از آمپوتاسيون پائينتر شود.
قطع مفصل لگن
بيشتر بيماران دچار اختلالات عروقى را که نياز به آمپوتاسيون در بالاى اندام تحتانى دارند مىتوان بهنحو موفقيتآميزى با آمپوتاسيون بالاى زانو درمان کرد. قطع مفصل (ديسآرتيکولاسيون) لگن براى معدودى از بيماران دچار اختلالات عروقى نگاه داشته مىشود که در آنان آمپوتاسيون بالاى زانو با موفقيت همراه نباشد يا تومورهاى ران يا پائين فمور داشته باشند.
قطع نصف لگن (همى پلوکتومى)
قطع نصف لگن (همىپلوکتومي، آمپوتاسيون ربع پشتي، hindquarter amputation) براى بيماران دچار تومورهاى بدخيم اندام تحتانى يا لگن نگاه داشته مىشود که نتوان آنها را با جراحىهاى کوچکتر درمان کرد. جراحى کلاسيک شامل برداشتن تمام اندام تحتانى و قسمتهائى از استخوان بىنام است. اگر استخوان خاصره بهطور کامل برداشته شود، جراحى را راديکال مىگويند؛ در همىپلوکتومى محافظهکارانه، بخشى از استخوان خاصره که به ساکروم متصل است در جاى خود نگاه داشته مىشود. همىپلوکتومى داخلى عملى است که در آن استخوان بىنام و عضلات پيرامون آن برداشته مىشوند و اندام تحتانى حفظ مىشود.
آمپوتاسيونهاى اندام فوقانى
آمپوتاسيونهاى اندام فوقانى اغلب براى تروماى شديد يا تومورهاى بدخيم انجام مىشود. شرايطى که باعث ايسکمى سرخرگى در اندام فوقانى مىشوند و نياز به آمپوتاسيون دارند، شامل ترومبوآنژئيت انسدادي، اختلالات بافت همبند، و تزريق تصادفى داروها بهداخل سرخرگها هستند.
امروزه تکنيکهاى جراحى ظريف امکان اين را فراهم کردهاند که در بيماران ترومائى که درگذشته اميدى به بهبود آنان نبود و مورد آمپوتاسيون قرار مىگرفتند، پيوند مجدد عضو انجام شود.
هنگام تصميمگيرى در مورد آمپوتاسيون يک اندام آسيبديده، پزشک بايد وضعيت پنج ساختار را ارزيابى کند: پوست، تاندونها، اعصاب، استخوانها، و مفاصل. اگر سه قسمت يا بيشتر دچار اختلال باشند، معمولاً آمپوتاسيون برتلاش براى حفظ اندام ارجح است.
توانبخشى پس از آمپوتاسيون
هرچه فاصلهٔ بين آمپوتاسيون و شروع برنامهٔ توانبخشى بيشتر باشد، احتمال موفقيت کمتر خواهد بود.
طول قسمت باقىماندهٔ اندام ارتباط نزديکى با کسب مجدد توانائى راهرفتن دارد. بيمارى قلبى - ريوى و ضعف فيزيکى راهرفتن را براى بعضى بيماران فوقالعاده دشوار مىکنند.
تمام بيماران آمپوتهشده از زير زانو و بيشتر آمپوتهشدههاى بالاى زانو بايد بلافاصله پس از عمل از پروتز استفاده کنند. اولين پوشش محکم ۱۴-۱۰ روز پس از عمل برداشته مىشود. هرچند، اگر بيمار دچار درد شديد، تب با علت نامشخص، يا لوکوسيتوز شود، بايد زخم بلافاصله معاينه شود. منگنههاى پوستى دستکم براى مدت چهارهفته خارج نمىشوند و در طول اين مدت، زخم در داخل قالب گچى باقى مىماند.
منبع:دکتر مازیار فریدی
